Приложение
К Порядку получения 
муниципальным служащим города Костромы 
разрешения представителя нанимателя
 (работодателя) на участие на безвозмездной основе
 в управлении некоммерческими организациями
 в качестве единоличного исполнительного
 органа или вхождения в состав
 их коллегиальных органов управления

_______________________________________
наименование должности,
_______________________________________
ФИО представителя нанимателя (работодателя)
___________________________________________________
_______________________________________
фамилия, имя, отчество муниципального служащего,
замещаемая им должность, контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
о разрешении на участие на безвозмездной основе
в управлении некоммерческой организацией

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 14 Федерального закона от 02 марта 2007 года № 25-ФЗ "О муниципальной службе в Российской Федерации" прошу Вас разрешить мне участвовать в управлении некоммерческой организацией:
	
 (полное наименование некоммерческой организации, ее юридический и фактический адрес, 	
		
ИНН, сфера деятельности некоммерческой организации)		
в качестве			
	(указывается, в каком качестве предполагается участие в управлении: в качестве единоличного		
	
исполнительного органа или в качестве вхождения в состав соответствующего коллегиального органа	
	
управления, с указанием наименования соответствующей должности, согласно учредительным документам	
		
некоммерческой организации)		
Мое участие в управлении указанной организацией носит безвозмездный характер, не предполагает предоставление мне каких-либо льгот и (или) иных преференций. Предполагаемая деятельность не предусматривает возникновение у меня ситуации конфликта интересов или возможность ее возникновения.

К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________
_______________________________________________________________________

"__" _________20__г.          ____________  ___________________________________
                                                                  (подпись)                                      (расшифровка подписи)

(ФИО, подпись лица, принявшего заявление)