Реквизиты заявителя
________________________________________
(наименование, адрес (местонахождение)- для  юридических  лиц,
______________________________________________________________
Ф.И.О., адрес места жительства - для  индивидуальных предпринимателей и физических лиц)
Исх. от  ____________ N ______________
поступило в Управление муниципальных
инспекций Администрации города Костромы
дата ________________ N ______________

                                                         ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на право проезда в период временного ограничения движения по автомобильным дорогам общего пользования местного значения города Костромы транспортных средств с грузом или без груза, разрешенная максимальная масса которых превышает 8 тонн

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства           	

ИНН, ОГРН/ОГРИП, расчетный счет владельца     транспортного средства 		
Маршрут движения                                                         	

	
На срок                       	с   		по  		
На количество поездок         		
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) 	

	
Параметры транспортного средства (автопоезда)                            	
Масса транспортного     
средства (автопоезда)   
без груза/с грузом (т)  		Масса тягача 
(т)          	Масса прицепа    
(полуприцепа)    
(т)              	
				
Расстояния между осями  		
Нагрузки на оси (т)     		

               (должность)            	                       (подпись)                   	                   (фамилия)           	

Расчет возмещения вреда:    Пр = [Рпм+ (Рпом1+Рпом2+…+Рпомi)]х S х Ттг, где: 
- размер платы в счет возмещения вреда участку автомобильной дороги (рублей);
- размер вреда при превышении значения предельно допустимой массы транспортного средства, (рублей на 100 километров);
- размер вреда при превышении значений предельно допустимых осевых нагрузок на каждую ось транспортного средства, (рублей на 100 километров);
i - количество осей транспортного средства, по которым имеется превышение предельно допустимых осевых нагрузок;
S - протяженность участка автомобильной дороги (сотни километров);
Ттг= Тпгх Inu
- базовый компенсационный индекс текущего года 
Тпг- базовый компенсационный индекс предыдущего года 
Inu- индекс-дефлятор инвестиций на соответствующий финансовый год