Директору МКУ города Костромы
«Центр наружной рекламы и информации»
А. В. Кайдану
от*______________________________
                                                                                                                    (Ф.И.О заявителя физического лица либо наименование
______________________________
заявителя юридического лица)
__________________________________
(адрес юридического лица)
Телефон (факс)_______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Рекламораспространитель (владелец рекламной конструкции), далее Заявитель*:________
_____________________________________________________________________________
                           (Ф.И.О.  физического  лица,  индивидуального  предпринимателя, наименование юридического лица)
Юридический адрес:___________________________________________________________
Фактический адрес*:____________________________________________________________
(указывается в случае выбора заявителем способа получения результата предоставления муниципальной услуги в виде направления почтовым отправлением и несоответствия юридического и фактического адресов)
Ф.И.О. руководителя, телефон___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ИНН*_________________________ОГРН__________________________________________
Договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции от «____» ________20___г., № ________, срок действия договора до « ___ » _________20___г.
Собственник или иной законный владелец земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция*: _____________________________________________________________________________,
(полное наименование организации или фамилия, имя, отчество гражданина, если собственником является физическое лицо, адрес)
реквизиты правоустанавливающих документов недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция* ___________________________________, в том числе: 
кадастровый номер (при наличии)*:
- земельного участка___________________________________________________________
- объекта недвижимости________________________________________________________
Срок разрешения*:_______________
Адрес места установки рекламной конструкции*__________________________________
Тип рекламной конструкции*: __________________________________________________
                                                                                     (фасадная/наземная)
Вид рекламной конструкции*: __________________________________________________
                                                                                      (брандмауэр, световой короб, настенное панно, электронное табло, 
                                                                              билборд, сити-формат,  хорека, пиллар, тумба, суперборд, ситиборд и т.п.)
Размеры рекламной конструкции, м: _________х________; Количество сторон*, шт: ____.
(заполняется в случае расхождения                                         (высота)           (ширина)
с размерами информационного поля)*
Размеры информационного поля*, м:_________х________; 
                                                                                                    (высота)             (ширина)
Способ демонстрации изображения*:____________________________________________
                                 (статический / динамический)
Заявитель*: ___________(подпись) / ______________________(расшифровка подписи)   «____» _________ 20___ г.