Заявление № __________________________________

В Комитет образования, культуры, спорта и работы с молодежью Администрации города Костромы ________________________________________________________
Прошу принять в МБДОУ детский сад № ___________________________ ребенка
_______________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество - ребенка)
Рождения _________ числа _______________ месяца ___________ года
Свидетельство о рождении, серия_______ №______________
Мать __________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Паспорт, серия __________№_______________ дата  ________________________
Кем выдан ______________________________________________________________
Отец ___________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Паспорт, серия __________№_______________ дата __________________________
Кем выдан ______________________________________________________________
Наличие льгот  __________________________________________________________
                                                ┌─────────────┐
Общее число детей в семье │                                     │ (до 18 лет)
                                                └─────────────┘
Ребенок переводится из МБДОУ детского сада* ______________________________
Адрес регистрации _______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ___________________________________________
_______________________________________________________________________
Телефон _______________________________________________________________ адрес электронной почты_________________________________________________
_____________                           ________________                              ______________
           (дата)                                                         (подпись)                                                              (расшифровка)

<*> Заполняется в случае перевода ребенка из одного детского сада в другой детский сад.

_____________________________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем запросе и прилагаемых документах, с целью выдачи информации из реестра муниципального имущества города Костромы.
Срок, в течение которого действует согласие: до достижения цели обработки персональных данных или до момента утраты необходимости в их достижении.

(Собственноручная подпись физического лица, дата)