Первому  заместителю главы Администрации
                                   города     Костромы    -    председателю
                                   Комитета  по  строительству,  транспорту
                                   и  дорожной  деятельности  Администрации
                                   города Костромы
                                   ________________________________________
                                      (фамилия, инициалы руководителя)
                                   через     государственную    организацию
                                   социального   обслуживания   Костромской
                                   области,   расположенную  на  территории
                                   города Костромы,
                                   от _____________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                   ________________________________________
                                   _______________________________________,
                                     (документ, удостоверяющий личность)
                                   проживающего по адресу: ________________
                                   ________________________________________
                                   Телефон: _______________________________
                                   Адрес электронной почты: _______________
                                   ________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                на частичное возмещение оплаты специального
               транспортного обслуживания "Социальное такси"

    Я, ____________________________________________________________________
                         (указать фамилию, имя, отчество)
"___" _________________ года рождения, адрес: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
паспорт серии ____________ N ____________ выдан ___________________________
___________________________________________________________________________
СНИЛС ____________________________________________________________________,
являюсь гражданином, относящимся к категории граждан, имеющих право на меры
социальной  поддержки  в  виде  частичного  возмещения  оплаты специального
транспортного обслуживания "Социальное такси" _____________________________
___________________________________________________________________________
                            (указать категорию)
___________________________________________________________________________
    Прошу произвести частичное возмещение оплаты специального транспортного
обслуживания  "Социальное  такси",  предусмотренное  подпунктом 18 пункта 1
решения  Думы  Костромы  от 26 мая 2011 года N 101 "Об установлении за счет
средств  бюджета  города  Костромы  мер  социальной поддержки для отдельных
категорий жителей города Костромы".
    Выплату прошу произвести на счет N ____________________________________
___________________________________________________________________________
в _________________________________________________________________________
                   (указать наименование банка получателя)
БИК ________________________ кор. счет ____________________________________
    В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  (сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение,  использование,  распространение  (в том
числе   передачу),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,
указанных   в   настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью
предоставления социальной выплаты.
    Согласие  действует  в  течение  1  года  со  дня подписания настоящего
заявления.
    Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть  отозвано  мною  в
письменной форме.
    К заявлению прилагаю:
    1. копию документа, содержащего реквизиты счета, на который должны быть
перечислены средства меры социальной поддержки;
    2. квитанции, подтверждающие сумму оплаты за совершенные поездки "____"
_________________ 201__ года.
    Настоящим  подтверждаю достоверность и полноту информации, содержащейся
в  настоящем  заявлении и прилагаемых к нему документах. Обязуюсь в течение
10 дней сообщить об обстоятельствах, послуживших основанием для прекращения
предоставления меры социальной поддержки.
    Об ответственности за представление заведомо недостоверной информации в
документах на предоставление меры социальной поддержки предупрежден(а).

"__" _____________ 201_ года ___________ __________________________________
                              (подпись)                Ф.И.О.