ПУНКТ ОПРОСА № _______________                                                                                                                                                                     СТРАНИЦА №____
 
КОСТРОМСКАЯ ОБЛАСТЬ, ГОРОД КОСТРОМА _________________________________________________________________
 
                                                                                         (адрес пункта опроса:  поселок, улица, дом)
 
 
№
п/п
Фамилия, имя, отчестВо
Год рождения
(в ВОЗРАСТЕ
18 лет –
ДОПОЛНИТЕЛЬ-НО
ДЕНЬ И МЕСЯЦ
рождения)
не заполняется при предваритель-ной регистрации
Адрес места ЖИТЕЛЬСТВА/
НОМЕР КАРТЫ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ РЕГИСТРАЦИИ
Серия и номер (НОМЕР)
паспорта или   документа,
заменяющего паспорт
гражданина
Подпись УЧАСТНИКА ОПРОСА
ПОДПИСЬ
ЧЛЕНА
СЧЕТНОЙ
КОМИССИИ,
ВЫДАВШЕГО
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
Особые отметки
 
ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
ПО ВОПРОСУ
 1
ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
ПО ВОПРОСУ
 2
ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
ПО ВОПРОСУ
 3
ЗА СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ
ПЕРСОНАЛЬ-НЫХ ДАННЫх*
ПОДТВЕРЖДАЮЩАЯ ИНФОРМИРОВАННОСТЬ УЧАСТНИКА О ЕГО ПРАВЕ ПРИНЯТЬ
УЧАСТИЕ В ОПРОСЕ ГРАЖДАН ОДИН РАЗ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧИСЛО ОПРОСНЫХ ЛИСТОВ, ВЫДАННЫХ УЧАСТНИКАМ ОПРОСА      ПО ВОПРОСУ 1 ______________            ПО ВОПРОСУ 2______________     ПО ВОПРОСУ 3____________
 
 
 
 
 
 
ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА СЧЕТНОЙ КОМИССИИ  _________________________________________________________________
 
* В соответствии с требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Администрации города Костромы улица Советская, дом 1, на обработку персональных данных – любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в опросе (народном голосовании). Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес мета жительства, данные паспорта или временного удостоверения личности гражданина Российской Федерации, выдаваемого на период оформления паспорта. Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в Администрацию города Костромы.